2022年5月12日14时35分左右，攀枝花市旭鼎机械制造有限公司冲天炉车间质料、卷扬工段原矿破碎岗位产生一同机械伤害事端，形成1人逝世。
根据《中华人民共和国安全出产法》《出产安全事端陈述和查询处理法令》和《四川省安全出产法令》等有关法令、法规的规则，依照《攀枝花市人民政府关于赞同授权钒钛高新区管委会对辖区一般出产安全事端查询处理的批复》（攀府函〔2020〕9号）文件规则，建立了由攀枝花钒钛高新技能工业开发区办理委员会牵头，有关部分参加的事端查询组，并延聘四川省安全科学技能研究院参加，全面展开事端查询处理作业。
事端查询组依照“科学谨慎、依法依规、脚踏实地、注重实效”和“四不放过”的准则，深入展开事端查询作业。经过现场勘验、查询取证和归纳剖析，查明了事端产生的经过、原因、人员伤亡状况和直接经济损失，确定了事端性质和职责，提出了对有关职责单位和职责人员的处理主张，针对事端暴露出的问题提出了整改和防范办法。现将有关状况陈述如下：
（二）事端地址：攀枝花市旭鼎机械制造有限公司冲天炉车间质料、卷扬工段原矿破碎岗位。
刘开元，攀枝花市旭鼎机械制造有限公司员工，2021年3月27日与公司签定了无固定期限劳动合同，2021年承受公司80学时的安全教育再训练，2022年承受了16学时的安全教育再训练，从事质料作业业。
（五）直接经济损失：根据《企业员工伤亡事端分类规范规范》（GB6441-1986）规范开端核算，此次事端形成直接经济损失约192.5万元（其间，人身伤亡后开销的费用约142.5万元，事端罚款暂50万元核算）。
攀枝花市旭鼎机械制造有限公司（以下简称旭鼎机械制造公司）建立于2011年10月17日，公司类型有限职责公司(自然人出资或控股)，注册地坐落攀枝花钒钛高新区，法定代表人为郑国钱，共同社会信誉代码0X4，注册号。公司现有员工239人，公司设有办公室、安全环保部、营销部、设备部等部分，装备专职安全办理人员3名。
运营规模：铸造、机械制造（凭前置答应证答应的规模和期限运营）。出售：机械设备、电器设备、仪器仪表、电线电缆、金属资料、建筑资料、百货、五金、交电、化工（不含危险化学品）；金属资料加工。（依法须经同意的项目，经相关部分同意后方可展开运营活动）
2022年5月12日08时左右，旭鼎机械制造公司冲天炉车间质料、卷扬工段当班班长邓国祥掌管举行班前会，安排质料破碎工刘开元（死者）、秦兵破矿作业。
14时左右，刘开元发现破矿料仓大梁开裂，随行将这一状况向质料车间主管赵福强反映。赵福强告诉冲天炉机修工到破矿料仓进行焊接修理。
14时10左右，机修工刘宗霖、谢恩贵、余友明、陈文金抵达破矿料仓处了解状况，随后开端预备检修资料。因为此刻没有进行破矿作业，料仓内无矿石，开裂的大梁离作业水平面高度过高，赵福强便安排装载机增加矿石，提高作业水平面高度。矿石增加完结后，机修工谢恩贵向刘开元表明矿石太多，离大梁过近，作业空间过矮，需放一点矿石下去，所以刘开元发动破矿机开端下料破矿。
14时35左右，刘开元发现破矿机料仓出口处产生卡料，有矿石无法经过料仓出口进入破矿机中。随即停下破矿机，在下料口操作渠道处运用钢钎撬矿，企图将矿石撬落到破矿机中，在撬矿过程中，矿石忽然垮塌，砸在刘开元手握的钢钎上，并将其带倒，头部左边太阳穴撞击在矿石棱角上，当场昏倒。在旁的赵福强发现后，当即拨打求救电话并展开紧迫施救作业。
事端产生后，赵福强当即电话告诉出产部长罗良仲，罗良仲指示赵福强当即拨打120急救电线后，将刘开元从受伤方位转移到料仓外，与当班班长邓国祥一同对伤者进行胸部按压急救。罗良仲在接到事端陈述后当即赶往现场，一起告诉安环部司理周翔军和公司副总陈伟伟。14：40左右，公司相关负责人抵达事端现场，持续对刘开元进行施救，约15分钟后，救护车抵达事端现场将刘开元转移至攀枝花市中西医结合医院抢救。终究刘开元因伤势过重抢救无效，攀枝花市第五人民医院于2022年5月13日0时36左右宣告逝世。
事端产生后，钒钛高新区管委会高度重视，一是责令旭鼎机械制造公司当即中止出产；二是建立专门的善后作业领导组，辅导旭鼎机械制造公司展开善后处理作业，要求旭鼎机械制造公司活跃合作职能部分展开善后处理，安慰死者家属、洽谈补偿等作业；三是当即建立旭鼎机械制造公司“5.12”事端查询组，依照事端查询处理“四不放过”准则展开查询；四是对事端现场进行勘测，并对相关资料进行封存；五是安排辖区企业举行事端警示会，通报事端状况，要求企业触类旁通，认真吸取事端经验，当即展开安全大查看，消除事端危险；六是提出做好现场围闭和维护现场等定见和作业要求。
2022年5月13日，旭鼎机械制造公司与死者家属洽谈善后补偿问题，就善后补偿问题洽谈达到共同，签定了工亡补偿协议，一次性付出死者家属工亡抚恤金合计人民币142.5万元。
事端查询组依法对事端现场进行了勘查，及时提取了相关根据资料，对事端相关人员进行了查询问询，并约请四川省安全科学技能研究院技能人员对事端原因进行了技能剖析，出具了《攀枝花市旭鼎机械制造有限公司“5.12”事端专家组技能剖析定见》，经过剖析评论，确定了事端原因和性质。
冲天炉车间质料、卷扬工段质料破碎岗位员工刘开元在处理原矿卡料过程中，矿石下落砸到其手握的钢钎上，被钢钎带倒，头部撞击到矿石上，是形成事端产生的直接原因。
1.冲天炉车间质料、卷扬工段质料破碎区域作业环境长时间处于不安全状况。旭鼎机械制造公司在危险排查过程中，未能及时排查出下料口操作渠道存在的安全危险，对破碎料仓下料口操作渠道空间狭小、无防护办法、渠道周边栏杆高度不行、栏杆距离大等安全危险未能及时消除。
2.旭鼎机械制造公司危险分级管控作业执行不到位，对“破碎机卡料处置”作业活动的安全危险辨识不全，安全控制办法拟定不全。旭鼎机械制造公司尽管编制了《安全危险分级管控陈述》，进行了作业活动安全剖析，拟定了安全危险分级管控办法，但在针对“破碎机卡料处置”的作业活动安全剖析中，仅对“误发动设备”和“站位不妥”进行了剖析，未对“原矿石垮塌”进行危险剖析，未针对“原矿石垮塌”拟定分级管控办法。
3.《冲天炉质料破碎岗位安全操作规程》不完善。旭鼎机械制造公司尽管编写了《冲天炉质料破碎岗位安全操作规程》，但规程中仅有简略的操作要求，未对岗位危险进行辨识和剖析、未清晰岗位操作内容，未清晰反常状况（如原矿石过大）的判别和处置，未清晰卡料时的应急操作流程。
4.安全出产办理机构不健全。旭鼎机械制造公司未按《冶金企业和有色金属企业安全出产规则》（总局令91 号）第十条规则足额装备专职安全出产办理人员，关于调整安全环保部的告诉（旭鼎安字（〔2022〕03）文件公司录用周翔军为安全环保部部长，罗良仲为安全主管、作业卫生办理员，公司仅装备2名兼职安全办理人员。
钒钛高新区应急办理局依照三定计划、《安全出产职责清单》的规则，拟定了年度安全作业关键、监管法令计划，依照国家、省、市安全出产作业安排布置，2022年至至今，先后展开安全出产专项整治三年举动、岁末年初百日安全大会战、“护安2022”监管法令、“首要负责人履职”专项法令、工贸企业环保设备等监督查看作业。依照年度监管法令计划和专项监管法令计划，采纳要点查看、“双随机”查看等方法对2022年旭鼎机械制造公司展开监督查看复查13次，安排有限空间作业训练1次，催促企业排查整治安全危险问题，依法查处违法违规行为，推进企业执行安全职责，按要求正常履职。
科技创新和经济发展局依照三定计划、《安全出产职责清单》的规则，认真执行“三管三有必要”准则，切实执行分级分类和属地监管职责，在职业规划、规范规划、技能改造、推进过剩产能退出、工业转型晋级等方面统筹考虑安全出产，对旭鼎存案内容进行核实1次，对旭鼎安全出产投入资金进行查看2次,对旭鼎展开节前安全查看2次，推进企业执行安全职责，按要求正常履职。
查询组根据事端查询核实的状况和事端原因剖析，根据有关法令、法规规则，对事端有关职责单位和职责人员进行事端职责确定并提出如下处理主张：
旭鼎机械制造公司，未全面执行企业安全出产主体职责，安全危险分级管控作业执行不到位，安全出产办理机构不健满是本次事端职责单位。其行为违反了《中华人民共和国安全出产法》第四十一条榜首款和第四十四条榜首款的规则，根据《中华人民共和国安全出产法》榜首百十四条榜首款第（一）项的规则，主张由攀枝花钒钛高新技能工业开发区办理委员会授权钒钛高新区应急办理局依法对其处以罚款五十万元的行政处罚。
1.刘开元，男，59岁，旭鼎机械制造公司冲天炉车间质料工。安全意识淡漠，无视安全危险，对现场危险要素辨识不清，冒险作业，应对本次事端负首要直接职责，鉴于其在事端中逝世，主张不予追查。
2.郑国钱，男，39岁，旭鼎机械制造公司法定代表人，掌管本公司全面作业。执行安全危险分级管控和危险排查办理两层防备作业机制不力，未正确实行安全出产办理职责，对本起事端负有领导职责。其行为违反了《中华人民共和国安全出产法》第二十一条第（五）项的规则，根据《中华人民共和国安全出产法》第九十五条第（一）项的规则，主张由攀枝花钒钛高新技能工业开发区办理委员会授权钒钛高新区应急办理局依法对其处以2021年年收入百分之四十的罚款。
3.陈伟伟，男，35岁，旭鼎机械制造公司出产、安全、环保副总。未及时发现并消除现场存在的出产安全事端危险（长时间以来，料仓常常产生原矿阻塞，惯例操作都是需求人工去撬），安全出产作业催促、查看不力，未正确实行安全出产办理职责。其行为违反了《中华人民共和国安全出产法》第二十五条第（五）项的规则，根据《安全出产法》第九十六条规则，暂停其安全出产常识办理才能查核合格证，主张由攀枝花钒钛高新技能工业开发区办理委员会授权钒钛高新区应急办理局依法对其处以2021年年收入百分之三十的罚款。
经事端查询组查询核实，本次事端中钒钛高新区应急办理局、科技创新和经济发展局依法实行了相关职责，主张不予问责。
本次查询中未发现有存在违章指挥、强令冒险作业等契合移交刑事查询条件的人员景象。
1.旭鼎机械制造公司要深入罗致此次事端经验，严厉执行企业安全出产主体职责，完善安全危险管控和危险排查办理两层防备机制和安全操作规程，工会参加和谐企业对员工安全教育教育作业，要使从业人员熟练掌握本职岗位的安全出产规章制度、安全操作规程和应急处置才能，并在作业中贯彻执行。
2.旭鼎机械制造公司要配齐配强安全办理人员，应严厉依照《冶金企业和有色金属企业安全出产规则》第十条规则至少装备3名专职安全出产办理人员。
3.旭鼎机械制造公司应加强对作业区域存在危险要素的岗位现场安全办理作业，不断提高安全出产事端危险排查和办理的力度，采纳技能、办理办法，听取工会的定见，及时发现并消除事端危险。事端危险排查办理状况应当照实记载，并经过员工大会或许员工代表大会、信息公示栏等方法向从业人员通报。
4.旭鼎机械制造公司应认真执行安全防护办法，充沛剖析每个岗位、每个环节、每个工艺等危险损害要素，清晰危险损害，剖析辨识设备、场所的危险，针对危险区域设置必要且完善的防护办法，处理危险知道盲区。一起，消除破碎机下料操作渠道的安全危险，对该渠道拓展增高，按规范装置防护栏杆，并优化破矿机下料操作，削减堵料状况的产生。
5.旭鼎机械制造公司在事端查询结案后一个月内，制造完结事端警示教育片，加强对从业人员安全出产警示教育，并将事端警示教育片提交钒钛高新区安办存案，一起依照“四不放过”准则举行事端剖析和警示教育会，并做到触类旁通，根绝相似事端的产生。
6.职业监管部分有必要依照“三管三有必要”要求，经过职业监管实行职责，推进企业主体职责执行。
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